系学生心理健康状况月报表

注意事项：

1、此表请各系学生工作负责人或系心理辅导员填写并签名或盖章。

2、内容尽可能详细，特别是新发现心理问题学生的性别年龄、家庭背景、恋爱史、任职情况、学习情况、性格特点、兴趣爱好、行为表现等。

3、请说明对已进入《系学生心理危机预警库》的学生近期采取的措施和开展的相关工作，对出现的异常情况要特别关注并详细填写。

4、请注明有心理问题学生目前的心理状况以及全系整体状况。

系负责人签章：                                       填表时间：

一审：张行

二审：江涛

三审：彭玉京