学生突发心理健康问题上报表\n
日期：2019-10-14 08:49:51 发布人：hnddcsf 浏览量：434
学生突发心理健康问题上报表
姓 名 |
| 民 族 |
| 相片 | ||
籍 贯 |
| 政治面貌 |
| |||
性 别 |
| 所属班级 |
| |||
出生年月 |
| 联系方式 |
| |||
家庭联系地址 |
| |||||
家庭联系人和联系方式 |
| |||||
突发心理问题学生发现过程 |
| |||||
突发心理问题学生心理状况表现 |
| |||||
突发心理问题学生心理问题历史 |
| |||||
辅导员或者心理辅导员咨询记录 |
| |||||
与突发心理问题学生家庭联系记录 |
| |||||
上报记录学校记录 |
| |||||
心理咨询中心建议 |
| |||||
就医诊断治疗记录 |
| |||||
备注 |
| |||||
注意事项：
1、此表由心理辅导员或者学生辅导员填写，各系党总支书记签字盖章。
2、内容尽可能详细，特别是突发心理问题学生的基本情况、心理状态变化过程记录、心理辅导员和学生朋辈辅导干预情况等。
3、进行心理咨询、心理干预、去医院诊断治疗、家长联系情况记录必须详尽。
系负责人签章： 填表时间：
一审：张行
二审：江涛
三审：彭玉京
版权所有：湖南开放大学（湖南网络工程职业学院） 
湘公网安备 43010302000938号